Ojo vago

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El “ojo vago” u ambliopía es la disminución de la visión de uno o ambos ojos por falta de uso en el periodo de desarrollo visual. Es la causa más frecuente de mala visión en la infancia.

Es primordial saber que la visión se desarrolla desde que el niño nace hasta aproximadamente los 8 años de edad. Por ello, cualquier patología que aparezca en este periodo de tiempo puede ocasionar una detención en el desarrollo visual y una ambliopía. El estímulo para que la visión se desarrolle correctamente es que la imagen llegue enfocada a la retina de cada ojo y, por tanto, una imagen nítida al cerebro. Si el problema potencialmente causante de la ambliopía aparece por encima de los 8-10 años, como la visión ya se había desarrollado, al corregir el problema el niño tendrá buena visión.

Las causas más frecuentes de ambliopía son las ametropías (o defectos de refracción, refractivos u ópticos) y los estrabismos:

. Ametropías o Defectos de refracción, refractivos u ópticos: Hipermetropía, miopía, astigmatismo y anisometropía. La imagen que llega al cerebro no es nítida.

Cuando afectan de forma asimétrica a ambos ojos, es decir, existe diferente defecto refractivo en ambos ojos (anisometropía), el cerebro escoge la visión del ojo con menor defecto (ya que sólo es capaz de mandar una única e igual orden de enfoque a ambos ojos), lo que produce un desenfoque en el otro ojo (el de mayor defecto) y el niño no desarrolla bien su capacidad visual, apareciendo una ambliopía ametrópica o refractiva en el ojo de mayor defecto. Los padres pueden no darse cuenta del problema si el niño no desvía ningún ojo y con el ojo “bueno” tiene una visión normal. Por ello, este tipo de ambliopía anisometrópica no se detecta hasta que se hace una revisión visual al niño.

En algunas ocasiones la ambliopía ametrópica puede ser bilateral, como sucede en los grandes defectos de refracción (hipermetropía alta, miopía congénita, niños operados de catarata congénita bilateral, etc.).

. Estrabismos: Convergente o Endotropia (hacia dentro), Divergente o Exotropia (hacia fuera), Hipertropia (hacia arriba) e Hipotropia (hacia abajo).

Cuando el niño desvía un ojo, su cerebro recibe dos imágenes diferentes y, al tener gran capacidad de adaptación, suprime (o anula) la imagen del ojo desviado para evitar ver doble. Si presenta un estrabismo con un ojo dominante o preferente (es decir, siempre desvía el mismo ojo), la visión del ojo dominante puede que se desarrolle bien, pero no sucede lo mismo con el ojo desviado que desarrolla una ambliopía estrábica.

En ocasiones, el estrabismo puede ser tan pequeño (microestrabismo) que no se aprecia estéticamente y pasa desapercibido para la familia. Por ello, este tipo de ambliopía por microestrabismo no se detecta hasta que se hace una revisión visual al niño.

. Enfermedades oculares: Cataratas, ptosis palpebral, enfermedades retinianas, etc. Interfieren en el correcto desarrollo de la visión en los niños y producen una ambliopía por deprivación severa, al privar a los niños pequeños de la experiencia visual. A veces este tipo de ambliopía puede afectar a ambos ojos.

La ambliopía es curable si se diagnostica precozmente y se trata correctamente en una edad apropiada. Si no es así, persiste en la edad adulta.

Algunas formas de ambliopía, como las asociadas a alto detecto refractivo o a estrabismo de gran ángulo, pueden ser fácilmente detectadas por los padres. Sin embargo, otras formas pueden no ser obvias para los padres.

Cuando la ambliopía es bilateral, el niño no se queja de no ver bien (al menos durante la etapa de desarrollo visual) ya que nunca ha visto mejor y no tiene comparación. La familia puede sospecharla ante un comportamiento visual anómalo: El niño no identifica los objetos o las personas a distancias lejanas, se acerca mucho a los objetos para ver de cerca,  entrecierra sus ojos para ver, etc.

Cuando la ambliopía es unilateral, que es lo más frecuente, el niño se desenvuelve con normalidad al ver bien con uno de los ojos; por ello (salvo que desvíe un ojo) no suele detectarse hasta que se le realiza una revisión rutinaria por el pediatra o el oftalmólogo.

Para descartar la ambliopía (o sus causas antes de que la ocasionen), todos los niños deberían someterse a una exploración oftalmológica completa entre los 2 años y medio y los 4 años de edad (cuanto antes, mejor), aunque nadie les haya notado ningún problema visual, ya que el pronóstico de recuperación de esta disminución de visión (o el tratamiento de sus causas) es muchísimo mejor a esta edad. Con más razón en aquellas familias con antecedentes de ambliopía o de patologías con mayor riesgo de padecerla. Si observamos en el niño cualquier posible alteración (estrabismo, tortícolis, etc.), lo haremos inmediatamente. El oftalmólogo pediátrico está capacitado para detectar esta patología a cualquier edad (por muy pequeño que sea el niño y aunque no colabore), diagnosticar su causa e instaurar el tratamiento oportuno en la etapa de desarrollo visual. Nunca es demasiado pronto para la exploración oftalmológica en el niño, pero a veces puede ser demasiado tarde.

En los 4 primeros años de vida se desarrolla el 50% de la visión de un adulto, por lo que éste es el periodo más importante para detectar y tratar una ambliopía: Antes de esta edad, el porcentaje de éxito del tratamiento es muy alto; a partir de los 4 años, disminuye considerablemente. Si se diagnostica y se trata una ambliopía antes de los 8-10 años existen posibilidades de curación, inversamente proporcionales a la edad del niño: A menos edad, más posibilidades, y viceversa. Su curación será prácticamente imposible a partir de los 8-10 años.

Por ello, el tratamiento debe ser lo más precoz posible. Su objetivo es conseguir la mejor visión posible en ambos ojos y debe comenzar tratando la causa: 1. Ametrópica: Corregir de forma precisa los defectos refractivos que impiden que la imagen llegue enfocada a la retina. 2. Estrábica: Corregir minuciosamente los defectos refractivos antes de considerar la cirugía, ya que en muchos casos es suficiente para curar un estrabismo. 3. Por deprivación: Eliminar cuanto antes el problema (cataratas, ptosis, etc.) con el fin de minimizar el desarrollo de la ambliopía, seguido de la precisa corrección óptica.

Si la ambliopía es unilateral, además, debemos conseguir que el ojo amblíope (“ojo vago”) trabaje. Para ello, el mejor método es quitar visión al ojo que el niño utiliza habitualmente (“ojo bueno”), con lo que se verá forzado a usar el amblíope permitiendo que desarrolle su visión. El tratamiento más efectivo y por ello el pilar del tratamiento de la ambliopía es la oclusión del “ojo bueno” mediante un parche adhesivo que se aplica directamente sobre la piel de alrededor del ojo. La pauta de oclusión, que será prescrita siempre por un oftalmólogo, dependerá fundamentalmente de la edad del niño y de la gravedad de la ambliopía. Generalmente funciona muy bien si se comienza precozmente y se realiza correctamente. Es frecuente que los niños protesten y se resistan a llevar un ojo tapado (especialmente al principio del tratamiento); por ello, los padres, familiares y profesores deben implicarse en el tratamiento (convenciendo al niño y siguiendo perfectamente las instrucciones). Se realizarán revisiones periódicas para ver la evolución visual del niño.

Parches oculares:

En casos de oclusión horaria (generalmente en ambliopías ligeras o al final del tratamiento de la ambliopía), seremos flexibles en la elección de la programación de los parches: Hay veces (especialmente si el niño es pequeño) que es preferible hacerlo durante el horario escolar (aprovechando una figura de autoridad no parental). Otras veces (especialmente si el niño es mayor) es preferible hacerlo en casa bajo el control de los padres.

La oclusión, aunque suele ser necesaria con mucha frecuencia, no es el único tratamiento existente para la ambliopía. Existen otros métodos que pueden ser útiles en determinados casos (mal uso del parche, ambliopía leve o moderada, evitar la recidiva de la ambliopía) y que se basan también en disminuir la visión del “ojo bueno” para forzar el uso del “ojo vago”. Entre ellos están: Las  penalizaciones total o de lejos del “ojo bueno” (que consisten en la prescripción de una graduación no exacta en dicho ojo añadiendo o no la instilación de colirio), los filtros o laca de uñas (que se aplican en la lente de la gafa), etc. Suelen ser tratamientos más llevaderos.

Aunque no todos los niños pueden lograr un 100% de visión en ambos ojos, la mayoría  obtienen una mejoría significativa si cumplen correctamente el tratamiento. El tiempo que se tarda en recuperar la visión depende de: La edad del niño, la pauta de oclusión y la causa de la ambliopía: Cuanto más pequeño sea el niño y más tiempo seguido tenga el ojo tapado, más rápida será su recuperación (y al revés); por otra parte, las ambliopías ametrópica y estrábica normalmente tienen mejor pronóstico que la ambliopía por deprivación.

Una vez recuperada la ambliopía, puede ser necesario tratamiento durante un tiempo más o menos largo para mantener la visión y evitar su recidiva. Por ello, se siguen precisando revisiones oftalmológicas periódicas.

Cuando el tratamiento de la ambliopía no funciona (no logramos una mejoría significativa de la visión) a pesar de su cumplimiento correcto, es difícil decidir su suspensión; sin embargo, hay veces que es lo mejor tanto para el niño como para la familia. Estos niños con buena visión en un solo ojo funcionan normalmente en la mayoría de los aspectos de la sociedad, aunque deben tener ciertas precauciones.

 



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